Examen del torax
El tórax es la parte del cuerpo humano
que está entre la base del cuello y el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazón, a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde salen los
esplácnicos, la vena ácigos
mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el mediastino
Caja torácica.
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las
estructuras del mediastino: corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos,
timo, aorta, vena cava superior e inferior.Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)
- por atrás: -línea vertebral: pasa por las
apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por
la punta de las escápulas
- por los lados: -línea axilar anterior:
pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa por la mitad de la axila. -línea
axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
- por delante: -línea medio esternal: pasa por la mitad del esternón. -línea medio clavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de lasclaviculas
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Línea estemal y medio-claviculares
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lineas axilares
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lineas vertebralesescapulares
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. examen del torax
Inspección.
Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la
frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede
observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se
conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los
espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad
respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce
como aleteo nasal
Palpación.
repita números o
palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y
comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre
depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido
(p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se
siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido
pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared
del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se
siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más
claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran
palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la
transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras
inflamadas, soplos cardíacos.
Otro aspecto que
se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan
las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la
apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
Ocasionalmente al
apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que
ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura
de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con
el enfisema pulmonar que es otra cosa).
Percusión.
En la sección sobre las técnicas del examen
físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los
pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método
directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de
insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se
recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido
mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más
alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases
pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el
aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6
cm.
En la región
paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un
área de matidez que corresponde al corazón.
Cuando existe una
condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al
percutir la zona comprometida.
Si el paciente
tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base
del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva
parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Si el paciente
cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté
tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez
hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
Si existe un
neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el
neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y
el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes
asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos
enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El
carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases
de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los
diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para
expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la
espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea
más distendida.
Auscultación
Consiste en
escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la
respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones
anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es
pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos
pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida
que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de
condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la
bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los
bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no
genera ruidos.
A continuación se
presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.
I.
Ruidos respiratorios normales.
a.
Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta
durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el
estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.
b.
Ruido
traqueobronquial: es parecido al ruido
traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y
segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.
c.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que
logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después
del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la
primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los
pulmones en la superficie torácica.
d.
Transmisión de la
voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie
del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el
efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar,
normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
II.
Alteraciones de
los ruidos normales.
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Por disminución en
la generación: ocurre cuando existe una
disminución del flujo aéreo (p.ej.: obstrucción de las vías aéreas; disminución
del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación); el murmullo pulmonar
se escucha débil.
a.
Por disminución de
la transmisión: aunque el ruido respiratorio
se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la
superficie de la pared torácica. Estos factores pueden ser de distinta
naturaleza:
a.
Panículo adiposo grueso
en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas.
b.
Aire o líquido en
el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.
c.
Alteración del
parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema).
d.
Oclusión de la vía
aérea (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se produzca una
condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido
traqueobronquial.
b.
Por aumento de la
transmisión: si el tejido pulmonar se
encuentra condensado por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios
permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia
la superficie del tórax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al
ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente sólo se
debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta condición se llama respiración
soplante o soplo tubario. La transmisión de la voz también
está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras
pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia)
o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones, en el límite
superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de
broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las
palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia
caprina).
III.
Ruidos agregados o adventicios.
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Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que
ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se
produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación
con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban
colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que
es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa
intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías.
También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan
poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y
respiran en forma superficial, sin suspiros.
a.
Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies
pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de
dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la
separación de las pleuras.
b.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente
múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son
frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más
frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas
veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones
similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente
reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos).
c.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una
obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que
se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro
del cual se sopla.
d.
Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en
la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de
conciencia.
e.
Respiración
ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en
condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna
distancia. Este t